広島市南区宇品にある女性と青少年のための心療内科・精神科 メンタルクリニック ラッコリン

オンライン診療は事前予約制です。
※オンライン初診の場合は画像での保険証の確認が必要です。
※オンライン診療は処方箋が出ません。

診察の流れ

1. 問診表をご記入ください

まずは、ご予約フォームからWEB問診票をご記入ください。

2. ご希望の日時をご記入ください

希望日時（第１～第３希望まで）をご記入して送信して下さい。日時の詳細につきましてはこちらからお電話かメールをいたします。
※診察ご希望日の３日前までにご予約をお願い致します。前日もしくは当日のご予約ですと、予約枠が埋まっていることが多くなっております。大変ご迷惑をおかけしております。

WEB問診票・ご予約はこちら

-当日の流れ-

3. 相談開始準備

当日、予約時間15分前になったら当院より電話をおかけします。保険証の確認（写メ）もさせていただきます。
オンライン診療はLINEのビデオ通話にて行います。
※LINEのビデオ通話についてはこちら
　（スマホでの操作）
　（パソコンでの操作）

メンタルクリニックラッコリンのアカウントはこちらから。

4. 本人及び相談者確認

当院の院長とお互いを確認、身分証明書の提示をして頂きます。

5. オンライン診療開始

30分のオンライン診療開始です。

【初診】
診察時間：30分程度
※精神科のお薬（抗不安薬、向精神病薬等）は厚生労働省の規定により、オンライン診療では処方することができません。

【再診】
診察時間：10分程度
※オンライン診療のみ継続される場合は処方箋を出すことはできません。

6. お支払い

診察後にお支払いの説明をさせていただきます。
※支払いは電子マネーまたはネット銀行振込になります。

【初診】
診察料金：初診時オンライン診療システム利用料（領収書郵送料金含む）2000円（税込み）＋初診料640円（３割負担）

【再診】
診察料金：システム利用料なし　再診料650円～（３割負担）

8. 領収書発行

お支払い確認後、領収書を発行し、写メでその内容を送らせていただきます。必要であれば、郵送いたします。

9. 次回予約

次回の予約を行います（処方が必要な場合は、要来院となります。）

オンライン診療は事前予約制です。
※オンライン初診の場合は画像での保険証の確認が必要です。

診察の流れ

1. 問診表をご記入ください

まずは、ご予約フォームからWEB問診票をご記入ください。

WEB問診票・ご予約はこちら

2. ご希望の日時をご記入ください

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-当日の流れ-

3. 相談開始準備

4. 本人及び相談者確認

当院の院長とお互いを確認、身分証明書の提示をして頂きます。

5. オンライン診療開始

6. お支払い

8. 領収書発行

お支払い確認後、領収書を発行し、写メでその内容を送らせていただきます。必要であれば、郵送いたします。

9. 次回予約

次回の予約を行います（処方が必要な場合は、要来院となります。）

オンライン診療予約フォーム

下記項目をご選択の上、表示された予約フォームより問診票と必要な情報をご記入の上ご予約をお願いいたします。
※未成年の場合は、保護者がオンライン診療を受けることに同意していることが前提となります。保護者の電話番号と、保護者がオンライン診療前にウェブ上で診察に同意することを確認する必要があります。

診療を受けるご本人様によるご予約

ご本人以外ご相談者様によるご予約

診療を受けるご本人様によるご予約

【診療希望の方の情報をご記入ください】

必須お名前(ご本人)
必須フリガナ
必須性別	男性女性
必須生年月日
必須郵便番号
必須都道府県
必須ご住所
必須お電話番号
必須メールアドレス
必須診療希望日時	【第1希望日時】【第2希望日時】【第3希望日時】

【緊急連絡先】

必須お名前
必須フリガナ
必須続柄	家族親戚その他続柄()
必須郵便番号
必須都道府県
必須ご住所
必須お電話番号

【該当する項目を選んでください】

必須当院は初めてですか？	はいいいえ
必須他院からの紹介状をお持ちですか？	はいいいえ
必須当院を知るきっかけは何ですか？	1.他機関からの紹介2.知人・家族から3.看板・電話帳4.当院ホームページ5.近所にあったから6.その他 (施設名：) (その他:)

【WEB問診票（ご本人用）】

必須 1.どのような理由で受診されましたか？
必須 2.次のようなことがありますか？	眠れない気力がわかない不安で心配が多い人前で緊張しやすい食欲がない過食がある短気になるいやがらせをされる命令する声がする頭や体の痛みがある尿や便が近い何度も確認する学校（会社）を休む自傷行為や自殺を考える
必須 3.上記の症状のうち最初の症状はいつ頃からはじまりましたか？	最初の症状は？() 始まった年月日( ) ※最初の症状の始まった年月日はおわかりになる範囲で、できるだけ詳しくお書きください。
必須 4.現在、治療をされていますか？お薬は飲んでおられますか？	いいえはい「はい」とお答えの方は以下の病気がありますか？高血圧糖尿病心臓病腎臓病脳神経疾患その他の病気()
必須 5.アレルギーがありますか？	いいえはい「はい」とお答えの方はどのようなアレルギーがありますか？・薬物() ・食品()
6.以下の嗜好品をお使いですか？	・アルコール() ・たばこ() ・その他()
必須 7.同居されている家族はどなたでしょうか？	同居無し祖父（父方）祖父（母方）祖母（父方）祖母（母方）父（実）父（義）母（実）母（義）兄（実）兄（義）弟（実）弟（義）姉（実）姉（義）妹（実）妹（義）配偶者（初）配偶者（再）息子（実）息子（義）娘（実）娘（義）孫その他 (孫:名) (その他:)
必須 8.今のお立場は？	学生正職員非常勤・パート無職 ※学生の場合は小中高専短大XX年生／学校名正職員の場合は勤続年数／勤務先非常勤・パートの場合は週XX日無職の場合は期間XX年間をご記入ください ()
9.何かご意見がありましたら自由にお書きください。

「オンライン診察の内容を録音・録画したり、Web上に流出させたりしません。」
上記内容をご確認の上、「同意します」にチェックを入れてください。
同意します

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。

必須 1.ご相談の方はどのような目的で予約されましたか？
必須 2.対象者の方には次のような訴えがありますか？	眠れない気力がわかない不安で心配が多い人前で緊張しやすい食欲がない過食がある短気になるいやがらせをされる命令する声がする頭や体の痛みがある尿や便が近い何度も確認する学校（会社）を休む自傷行為や自殺を考える
必須 3.対象者の方の症状のうち最初の症状はいつ頃からはじまりましたか？	最初の症状は？() 始まった年月日( ) ※最初の症状の始まった年月日はおわかりになる範囲で、できるだけ詳しくお書きください。
必須 4.現在、対象者の方は治療をされていますか？お薬は飲んでおられますか？	治療中：いいえはい服薬中：いいえはい「はい」とお答えの方は以下の病気がありますか？高血圧糖尿病心臓病腎臓病脳神経疾患その他の病気()
必須 5.対象者の方にはアレルギーがありますか？	いいえはい「はい」とお答えの方はどのようなアレルギーがありますか？・薬物() ・食品()
6.対象者の方は以下の嗜好品をお使いですか？	・アルコール() ・たばこ() ・その他()
必須 7.対象者の方と同居されているご家族はどなたでしょうか？	同居無し祖父（父方）祖父（母方）祖母（父方）祖母（母方）父（実）父（義）母（実）母（義）兄（実）兄（義）弟（実）弟（義）姉（実）姉（義）妹（実）妹（義）配偶者（初）配偶者（再）息子（実）息子（義）娘（実）娘（義）孫その他 (孫:名) (その他:)
必須 8.対象者の方の今のお立場は？	学生正職員非常勤・パート無職 ※学生の場合は小中高専短大XX年生／学校名正職員の場合は勤続年数／勤務先非常勤・パートの場合は週XX日無職の場合は期間XX年間をご記入ください ()
必須 9.ご相談の方の今のお立場は？	学生正職員非常勤・パート無職 ※学生の場合は小中高専短大XX年生／学校名正職員の場合は勤続年数／勤務先非常勤・パートの場合は週XX日無職の場合は期間XX年間をご記入ください ()
10.何かご意見がありましたら自由にお書きください。

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必須診療希望日時	【第1希望日時】【第2希望日時】【第3希望日時】

必須お名前(対象者)
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必須性別	男性女性
必須生年月日
必須続柄	家族親戚その他続柄()